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有害事象報告フォーム（医薬品、化粧品）

有害事象報告フォーム
（医薬品、化粧品）

弊社製品に関する有害事象情報の発生や疑いがございましたら、
弊社MR、お客様相談係にお知らせいただくか、本サイトを利用しお知らせいただきますようお願い申し上げます。
本サイトのご利用にあたっては、プライバシーポリシーをご覧ください。

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職種 必須: 医師薬剤師看護師その他医療関係者
勤務先 必須
所在地 必須: 郵便番号
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都道府県

市区町村以下
所属（診療科） 必須
勤務先電話番号 （ハイフンなし） 必須: 例：0001112222
メールアドレス 必須
メールアドレス （確認用） 必須
医薬品又は化粧品名 必須
患者性別 必須: 男性女性
患者年齢 （または年代） 必須: 歳

歳代
原疾患
合併症
既往歴、医薬品使用歴

事象が複数ある場合は、「転帰日（または時期）」の下にある「事象追加」ボタンを押してください。
※一度のご報告で最大10件まで入力することができます。

投与・使用開始日 （または時期） 必須: 　　
不明
時期: 例：2024年1月中旬頃
投与・使用終了日 （または時期）: 　　
不明
時期: 例：2024年1月中旬頃
経過及びご見解等 必須

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