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© AMATO PHARMACEUTICAL PRODUCTS, LTD.
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お名前
姓
名
職種
勤務先
所在地
郵便番号
都道府県
市区町村以下
所属（診療科）
勤務先電話番号（ハイフンなし）
例：0001112222
メールアドレス
メールアドレス（確認用）
機能性表示食品名
摂取者性別
摂取者年齢（または年代）
歳
歳代
主な症状※複数選択可
皮膚症状
消化器症状
肝機能障害
腎機能障害
呼吸器障害
循環器障害
神経障害
血液障害
その他
症状の詳細（診断名等）①
重篤度
転帰
本製品との因果関係
健康被害の発現日（または時期）
不明
例：2024年1月中旬頃
症状の詳細（診断名等）②
症状の詳細（診断名等）③
症状の詳細（診断名等）④
症状の詳細（診断名等）⑤
症状の詳細（診断名等）⑥
症状の詳細（診断名等）⑦
症状の詳細（診断名等）⑧
症状の詳細（診断名等）⑨
症状の詳細（診断名等）⑩
症状追加
症状削除
摂取開始日（または時期）
摂取終了日（または時期）
1日摂取量
症状発現後の使用状況
使用状況後の症状
併用している他の健康食品や医薬品がある場合、製品名や服用目的等
経過及びご見解等
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